ד"ר מרים פסקין

שלום לך, מינון הריטלין המתאים משתנה מאדם לאדם, ובטח מילד לילד. כעיקרון, המינון נע בין מינון התחלתי של 0.3 מ"ג לק"ג מהמשקל ועד ל-30 מ"ג ליום. המטרה בטיפול תרופתי היא לתת את המינון הנמוך ביותר ש"עושה את העבודה". ולכן מתחילים במעט, גם כדי למתן תופעות לוואי, ומעלים בהדרגה, בהתאם לתגובה של הילד.

ADHD [*4-5 yo]
Dose: 2.5-7.5 mg PO tid; Start: 2.5 mg PO bid, may incr. to 7.5 mg PO tid over 7 days; Max: 30 mg/day; Info: give 30-45min before meals, last dose before 6 pm
[6 yo and older]
Dose: 0.3-2 mg/kg/day PO divided bid-tid; Start: 0.3 mg/kg PO bid or 2.5-5 mg PO bid, may incr. by 0.1 mg/kg/dose or 5-10 mg/day q7 days; Max: 2 mg/kg/day up to 60 mg/day; Info: duration 3-5h; give 30-45min before meals, last dose before 6pm

זאת אומרת שלגבי הילד שלך, כשהוא שוקל 23 ק"ג, המינון ההתחלתי הינו 23 כפול 0.3 = 6.9 מ"ג (מעגלים למעלה ואז מגיעים ל- 3/4 כדור= 7.5 מ"ג) , הוא לוקח את המינון המינימלי. לא תמיד מגיבים למינון הזה, ולכן זאת יכולה להיות הסיבה שלא רואים שינוי אצל הילד שלך. יכול להיות שאם מעלים במינון תהייה התגובה הרצויה.
אם האבחנה נכונה, יכול גם להיות שהוא לא יגיב לטיפול בריטלין, לא כולם מגיבים, בערך 85% מהנוטלים את התרופה משתפרים.
יכול להיות שהאבחנה היא לא נכונה, אבל אי אפשר להסיק מסקנה כזו רק מכיוון שילד לא מגיב למינון התחלתי של ריטלין.
הרבה סיבות יכולות להוביל לתזזיתיות, חוץ מ-ADHD: הפרעות התנהגות, הפרעות נוירולוגיות, מצבים של חרדה, של דיכאון, של מאניה, קשיים הסתגלות, וגם יכול להיות נתון אישיותי מבלי להגיע לרמה של צורך באבחנה וטיפול.

בהחלט שיכול להיות קשר בין סיבוכים של הריון ולידה עם התפתחות של ADHD, מה שידוע ממחקרים אפידמיולוגים, זה שיש שכיחות גבוהה יותר של ADHD בילדים שעברו הריון עם סיבוכים ו/או לידות טראומטיות.

חוסר בברזל לא מסביר את כל ההסתמנות של ADHD. תהליך האבחון של ADHD לא מחייב ביצוע של בדיקות דם, גם לא של רמת ברזל, אלא עם כן עושים בירור מקיף בגלל סיבה רפואית ספציפית.

הדבר הכי חשוב הוא אתם, ההורים, תהיו בהדרכה, ע"מ שתעזרו לילדה לפתח יכולות של ויסות הקשב וההתנהגות.

לא מוכר לי, מצטערת.

תחלואה נלווית, הכוונה לכל הפרעה שמלווה את ה- ADHD (או שמלווה הפרעה אחרת). לדוגמא: אם ילד סובל מ-ADHD וגם יש לו הפרעת חרדה, במקרה הזה הפרעת החרדה הינה התחלואה הנלווית.

אכן יש קשר, הרטבה לילית, כשהיא לא נגרמת מהפרעה נוירולוגית או נפרולוגית-אורותוגית ספציפית, הינה תוצאה של היעדר בשלות של המסלול העצבי אשר מקשר בין המוח לשלפוחית השתן. ADHD הינה הפרעה אשר קשורה לקושי/עיכוב בהבשלה באזורים המוחיים האחראיים על תפקוד הקשב (ותפקודים נוספים אשר מעכבים תגובה). שכיח שהפרעות הנובעות מחוסר בשלות מופיעות יחד. הן נקראות הפרעות נוירו-התפתחותיות.

בגיל הרך הכי חשובה עבודה עם ההורים לילדים הסובלים מ-ADHD וגם עבודה עם המסגרות הלימודיות. מעלים מודעות בהוראה, צריך ללמד על התסמינים, על הקושי של הילד לנהל את עצמו, ובמקביל להעמיד לרשות הילד כלים לאימון קשבי ולעיצוב התנהגותו.

פונים לאבחון, מתייעצים עם מומחים, מגייסים את הנער לקחת אחריות על קשייו ואת הסביבה של הנער לתמיכה בו.

טרם פורסמו מחקרי מעקב כ"כ ארוכים, ואני בספק אם יהיו … בינתיים יודעים שלאחר כ- 10 שנות טיפול, מהלך החיים של מי שטופל תרופתית, טוב יותר מזה של מי שלא לקח, וידוע גם מהן ההשפעות של אי טיפול (באופן כללי) למי שה- ADHD פוגע באופן משמעותי ביכולות התפקודיות הלימודיות, האישיות והבין-אישיות, השפעות ממש מדאיגות. חשוב מאוד לטפל ב-ADHD, זה לא בהכרח אומר לתת תרופות, למי שאפשר לעזור לו באופן אחר.

האבחנה של ADHD נחשבת תקפה מגיל 3. זה לא אומר שאצל כל אחד אפשר לאבחן בגיל הזה. לפעמים לוקח זמן עד שקושי בתפקוד הקשב בא לידי ביטוי. התסמינים בגיל הרך הם אותם תסמינים שבגיל הילדות, ההתבגרות והבגרות, אותם קריטריונים לאבחנה, מה שנקרה קריטריונים ה- 5 DSM.
כשיש אבחנה פסיכיאטרית, תמיד הכוונה שלא מדובר במשהו בטווח הנורמה. אחד הקריטריונים ל- ADHD ולכל הפרעה פסיכיאטרית אחרת, הינו שהמאפיינים מפריעים לתפקוד של הילד או גורמים למצוקה. לפעמים המצוקה יכולה להיות של הסביבה. כל ילד יכול להיות שובב, אבל לא כל ילד שובב סובל מ-ADHD, באותה מידה שכל ילד שיש לו פחדים לא סובל מהפרעת חרדה. זה עניין של מידתיות ושל כל מה שמלווה התנהגות מסוימת.
לילד שלהוריו יש ADHD, יש סיכוי יותר גבוה להיות גם עם ADHD. ההפרעה היא תורשתית במידה רבה, התורשתיות היא בשיעור של 80%.

כדאי שתתחילי כבר, לוקח זמן עד שעושים את האבחון, ובמידה ויש לו ADHD , לוקח זמן עד שהתסמינים משתפרים אודות טיפול מתאים.
חשוב לעשות את האבחון של ADHD ולתת טיפול מתאים (לאו דווקא טיפול תרופתי), מוקדם ככל האפשר. ככה מבינים יותר את מצב הילד ואת התמיכה הסביבתית שהוא זקוק לה, זה קודם כל.
חבל שהילד לא יקבל מענה מתאים מהסביבה רק מכיוון שפוחדים שמא הוא יקבל טיפול תרופתי. יש המון דרכים לסייע, חוץ מטיפול תרופתי, בטח בגיל טרום בית ספר.

האבחנה של ADHD היא קלינית, אין כלי "ביולוגי" שיכול לקבוע את האבחנה. תרופות כמו ריטלין, וכל תרופה אחרת, נחשבות כמטפלות בסימפטומים ולא בתשתית המוחית. יש כבר עבודות מחקר אשר רומזות כי גירוי של האזורים המוחיים האחראיים על תפקוד הקשב, תורמים להתפתחותו (המעוכבת). אין לזלזל בטיפול "רק בסימפטומים", שהרי הם הם הגורמים לפגיעה התפקודית. גם אם יש הקלה בסימפטומים למי שטיפול תרופתי מועיל לו, זה שווה.
כל החיים זה המון זמן, ופסיכיאטר הוא לא מגיד עתידות, אני אף פעם לא מדברת על טיפול "לכל החיים". במקרים שזה מתאים, ואף פעם לא בתור טיפול יחיד, אני ממליצה על טיפול תרופתי שצריך להתחיל אותו בהדרגה, תחת מעקב, לבדוק בהמשך האם יש עדיין צורך ולשנות מה שנדרש.

בהרבה מקרים אי אפשר להבדיל, לא יודעים בעת האבחון מה יהיה ההמשך. בכל אופן מטפלים קודם כל בהדרכה להורים, ע"מ שלא יהיו סיבוכים בגלל אי הבנה של מצב הילד או המצוקה שיכולה להיות בקרב המשפחה. אני לא חושבת שזה הגיוני וחכם סתם לחכות ש"הזמן יעזור", "הילד יגדל", במקרה שיש סימפטומים אשר פוגעים בדימוי העצמי של הילד, בדימוי החברתי שלו ועוד.
ההורים צריכים להבין, לדעת על ההפרעה וללכת להדרכה ע"מ לקבל כלים לעזור לילד. זה בטוח שהילד יגדל, השאלה היא איך.

טיפול ע"י מרפאות בעיסוק בשיטות COG FUN ו-POET הוכיחו את עצמם כיעילים. טיפול רגשי זה חשוב במידה ולילד יש קשיים רגשיים בנוסף ל-ADHD . (ADHD היא לא הפרעה רגשית אלא הפרעה עם השלכות רגשיות). חשוב להכין אותה לכיתה א'. במהלך גן חובה עושים זאת, אבל אם זה לא נראה מספיק, יש קבוצות הכנה לכיתה א'.
בילדים בגיל טרום בית ספר, טיפול תרופתי חשוב, כשהסימפטומים עדיין בולטים לאחר שכל הסביבה התגייסה לתמיכה בילד, או כשיש סימפטומים בולטים או מסכנים. תמיד בסופו של דבר ההחלטה תהיה של ההורים, רופאים יכולים להמליץ – המחליטים הם ההורים.

חשיפה לאלימות מעוותת את כל תהליך ההתפתחות. צריך להבין שהאבחנות הם לא אטיולוגיות אלא פנומנולוגיות (חוץ מ-PTSD כמובן והפרעות הסתגלות).

יש לך כבר הרבה דרכים לעזור לו, עם הגישה שלך אליו, עם משחקים, עם סיפורים, עם סיוע בהתארגנות, עם הכוונת האנרגיות שלו ועוד ועוד.

כשאומרים "משעמם", כנראה שהגרייה לא מתאימה, לא מספיק מגרה אותם, אז תנסי להגביר את הגרייה. אם הם לומדים, למשל, חשוב שהלמידה תהייה יותר חווייתית ויותר מגוונת. אם עייפים אולי הם צריכים לנוח, באמת אני אומרת, לפעמים קורה שילדים עם ADHD עושים מאמצים כבירים, ע"מ לנסות לעמוד בציפיות מהם, אך לא ניכר המאמץ בתוצרים. בכל אופן עייפות לא פותרת ממחויבות … יתכן שהשיעור שנלמד צריך להיות שפונים למחסן הרזרבות ומשתדלים לעשות את מה שנדרש, ואחר-כך נחים.

אכן, כל המאפיינים שכתבת. הפרעת קשב הינה חוסר יכולת לגייס כוחות ע"מ לבצע משימה קוגניטיבית על פי דרישה של המציאות החיצונית. בהפסקות אין בעיה בכלל, מי שאוהב "לשוטט במחשבות" או "לחלום" סבבה, מי שאוהב לחקור את העולם ולקרוא ספר גם סבבה.

הפרעת קשב לא ידועה כנובעת רק מאנמיה בגיל הינקות. מצד שני ברור שאנמיה בגיל הינקות, לא תורמת להתפתחות המוח ושתזונה לקויה לא תורמת לכלום. ADHD היא הפרעה בתפקוד באזורים מוחיים מסוימים. הסיבה קשורה לגנטיקה (התכונה אשר על-פיה המוח מתפתח) ובהשפעות של הסביבה על המוח המתפתח (הסיבות הלא גנטיות –אפיגנטיות)

בכל אופן, קודם כל תטפלי ברמת הברזל והוויטמינים שלך, חשוב להחזיר אותם לערכים נורמליים, וזה די פשוט לעשות זאת.

קונצרטה יכולה להוריד את התיאבון בשעות שהיא פעילה. בדרך כלל כשפגה השפעת התרופה, התיאבון חוזר. בסך הכל, ברוב המכריע של המקרים לא יורדים במשקל. קונצרטה היא לא כלי לרדת במשקל. אם יש הפרעת אכילה היא דורשת התייחסות נפרדת. אבל יש אנשים עם ADHD שחוסר הויסות קיים גם במעגל שובע-רעב, ודווקא כשנוטלים קונצרטה מתאזנים. התגובות הן מאוד שונות מאדם לאדם.

לאמא עם ADHD יש יותר סיכוי שיהיו גם ילדים שיהיה להם ADHD. זו הפרעה תורשתית במידה רבה (80% מההעברה הינה תורשתית). אין מה לעשות מבחינה גנטית. אבל בנוסף לגנטיקה, אמא משפיעה על הילד שלה בקשר אתו, בהתנהלות מולו, במסרים שהיא מעבירה, בזמן שהיא מבלה אתו, אז אמא עם ADHD יכולה לגדל ילד באופן אשר יגן עליו בפני הופעה של סימפטומים של ADHD, (כשהיא מסייעת לו בהתפתחות היכולות לויסות עצמי) ויכולה גם להחמיר את מצבו אם היא לא עקבית, או יש בבית הרבה בלגן.

זה לא אחיד לכולם, אבל באופן כללי רצוי אקלים לימודי שקט, עם מעט גירויים מסיחים, יחס אישי, הכוונה וסבלנות.

במחקרים מטה-אנליזה, זה אומר מחקרים על מחקרים, שלוקחים בחשבון הרבה מאוד נבדקים, אין הבדל סטטיסטי בין אטנט לבין כדורים אחרים השייכים לקבוצת הסטימולנטים (ריטלין, קונצרטה, פוקלין). זה עניין של התאמה אישית. רפואה זה לא מדע מדויק, מה שאולי מאוד עזר לחבר של הילד שלך עם ADHD, זה לא מה שבהכרח יעזור לילד שלך. אם לא מנסים לא יודעים מראש איך תהייה התגובה לאטנט. היתרון והחיסרון שלו – זה שהוא עובד 6 שעות. למי שזה מספיק לו זה יתרון, למי שצריך השפעה ארוכה יותר זה חיסרון. אפשר לקחת אותו פעמיים ביום אם יש שילוב של "ימים ארוכים" ו"ימים קצרים".

סדר הפעולות יכול להיות שונה בהתאם למצב הילד. באופן כללי אני חושבת שהכי נכון לפנות למרכז להתפתחות הילד. שם האבחון הוא רב תחומי והמענה כוללני.

האבחנה של ADHD נחשבת תקפה מגיל 3. זה לא אומר שאצל כל אחד אפשר לאבחן בגיל הזה. לפעמים לוקח זמן עד שקושי בתפקוד הקשב בא לידי ביטוי. התסמינים בגיל הרך הם אותם תסמינים אשר מופיעים בגיל הילדות, ההתבגרות והבגרות, אותם קריטריונים לאבחנה, מה שנקרה קריטריונים ה- 5 DSM.

האבחנה של ADHD נחשבת תקפה מגיל 3. זה לא אומר שאצל כל אחד אפשר לאבחן בגיל הזה. לפעמים לוקח זמן עד שקושי בתפקוד הקשב בא לידי ביטוי. התסמינים בגיל הרך הם אותם תסמינים אשר מופיעים בגיל הילדות, ההתבגרות והבגרות, אותם קריטריונים לאבחנה, מה שנקרא קריטריונים ה-DSM5.
טיפול תרופתי מתחילים כשהתסמינים הם עדיין בולטים, לאחר שמריצים את כל ההתערבויות הסביבתיות. אם יש סימפטומים בולטים, קשיי הסתגלות בולטים, אם הילד עושה דברים שעלולים לסכן אותו אפשר להתחיל לפני גיל 6.

כעיקרון כל רופא צריך לעשות את אותו הדבר, לבדוק האם קיימים סימפטומים של ADHD והאם הם עונים לקריטריונים של ה- 5DSM . אם לילד יש רקע של הפרעות נוירולוגיות (אפילפסיה, הפרעה גנטית, הפרעה מטבולית וכו') כדאי לפנות לנוירולוג, שיותר מתמצא בהפרעת קשב בקונטקסט הזה. אם לילד יש קשיים התנהגותיים-רגשיים כדאי לפנות לפסיכיאטר ילדים. אם לרופא משפחה יש הכשרה ספציפית בתחום ה- ADHD ואין סיבוכים או תחלואה נלוות, הוא גם כתובת מתאימה.

יש הנחיות איך אבחון צריך להיעשות, ברור, צריך לבדוק האם מתקיימים הקריטריונים לאבחנה של ADHD או שלא. הזמן שלוקח לרופא לאבחן הוא תלוי מספר גורמים: עד כמה התסמינים ברורים, עד כמה הוא מנוסה, עד כמה מדובר רק בהפרעה בקשב או שמא יש קשיים נלווים ועוד.
חוץ מטיפול תרופתי מומלץ לבצע אימון של תפקוד הקשב. יש שלל תוכנות שקיימות לצורך כך, חלק מהן חינמיות ונמצאות באינטרנט. מומלץ לאנשים עם קשיי התארגנות טיפול בטכניקות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) , נוירוביופיידבק ומיינדפולנס גם הרבה פעמים מאוד תורמים.

כעיקרון כן, אבל לפעמים אין הסכמה בין רופאים לגבי אבחנות ולגבי טיפולים, זה קורה גם בתחומים אחרים ברפואה. וזה גם קורה כשפונים לבעלי מקצוע בנושאים אחרים. רפואה זה לא מדע מדויק, אדרבה, אם מדובר בתחום של תפקודים ניהוליים.

כן, רצוי עם אוכל אבל זה לא חובה.

אם אין שינוי במשקל, בסך הכל אין בעיה, שתאכל פחות בזמן שהיא תחת השפעת התרופה והרבה כשההשפעה פגה. אם יש בעיה עם המשקל, או בעיה אחרת אפשר לנסות עם תכשיר שמשפיע לטווח קצר, כמו ריטלין רגיל או אטנט, ואז התיאבון "משתחרר" בצהריים.

לא ידוע על אוכל כזה, לצערי …

אומגה 3 יצא במחקרים מסוימים כתורם ליכולת לוויסות ההתנהגותי-רגשי, לא משפר את תכונות הקשב אבל יכול לתת תשתית יותר טובה להקשיב. חוץ מזה טרם ידוע על תוספי מזון מועילים.