מורה דרך כיצד לבחור את הפוליסה הרפואית בביטוח פרטי

מורה דרך כיצד לבחור את הפוליסה הרפואית בביטוח פרטי

המצב הרפואי בישראל, הוא כזה שלצערנו הרב, בכול שנה יותר ויותר אנשים ומשפחות רוכשים לעצמם פוליסה רפואית בחברות ביטוח פרטיות לצד כיסוי רפואי בקופת החולים שלהם. הפרסומות בטלוויזיה, ברדיו ובאינטרנט מפציצים אותנו באזהרות כדוגמת פרסומת של חברת ביטוח שגורסת "שבמציאות כמו שלנו, חובה שתהיה לך פוליסה רפואית בחברת…".

משפחה ממוצעת-רגילה בארץ מתקשה לעמוד בעלויות הרבות של אבחון וטיפול בהפרעת קשב ופעלתנות יתר (ADHD) ללא החזרים. לכן עמדת מדריך זה היא כי מומלץ לרכוש פוליסת ביטוח רפואי מחברת ביטוח פרטית בנוסף לכיסוי הניתן לכם בקופ"ח.  אך לצערנו הרב, אנחנו נתקלים בעמותה בלא מעט מקרים שבהם אנשים מספרים שכאשר הם רוצים להפעיל את הפוליסה בחברת הביטוח הפרטית ולקבל החזר כספי עבור אבחון, מעקב או טיפול שהתבצע באופן פרטי. הם פתאום מגלים שבפוליסה המורחבת שלהם יש אותיות קטנות שמקשות עליהם לקבל החזר או שתחום הפרעת הקשב והטיפול בו מוחרג מהפוליסה שלהם.

מצ"ב מספר טיפים והנחיות אשר יסיעו לכם לבחור את הפוליסה המתאימה ביותר :

• חשוב לנו להדגיש כי יש להקפיד ולקרא היטב את תנאי הפוליסה לפני שתחתמו עליה.
• כאשר תפנו לרכוש ביטוח רפואי, נציגי החברה יציפו אתכם במלל ובמידע רב. הנושא הכי חשוב שעליכם לוודא הוא, שתחום הפרעת הקשב אינו מוחרג אלא כלול בפוליסה הסטנדרטית אשר מוצעת לכם.
• אם וכאשר רכשתם ביטוח רפואי מקיף, בררו מהי תקופת ההמתנה עד אשר היא נכנסת לתוקף. תקופה זו יכולה לנוע בין שלושה חודשים לחצי שנה ולא תוכלו לתבוע מחברת הביטוח החזר כספי עבור טיפולים או אבחונים שתעשו בתקופה זו.
• פוליסות שנעשות במסגרת מקום העבודה הן לרוב עדיפות על-פני הפוליסות שמוצעות "לקהל הרחב". האפליה בזו נוצרת מכוון ובמקומות עבודה גדולים, יש להם מאגר גדול יותר של לקוחות פוטנציאלים והם יכולים לקבל תנאים טובים יותר מחברות הביטוח, לעומת אדם פרטי שינסה לנהל משא ומתן מול נציג חברת הביטוח. לכן, בררו במקום העבודה שלכם האם הם מציעים פוליסה רפואית בחברת ביטוח.
• נקודה אחרונה וחשובה ביותר – אם כבר אובחנתם, בררו מראש שהפוליסה המורחבת (הכוללת את תחום הפרעת הקשב) מכסה גם אתכם. רוב חברות הביטוח לא מסכימות לבטח אדם, שכבר אובחן שיש לו הפרעת קשב. לכן חשוב לברר את הדבר מראש.

חשוב לנו להזהיר, כי לא מומלץ להסתיר את העובדה שכבר אובחנתם בעבר, מכוון שמדובר בעבירה פלילית והיא אף עלולה להוביל לביטול הפוליסה ואי החזרת הכספים שכבר שילמתם להם.

אם כך, מהי הפוליסה המומלצת למבוטחים מהתחום שלנו ?
חשוב שתזכרו כי פוליסה רפואית בחברת ביטוח, היא כמו חליפה בתפירה אישית !! לכל אחד יש את המידות שלו – מה שהחלטתם להוסיף לפוליסה (ולשלם תוספת עליה), היא זו שתקבע את מידת הכיסוי שתקבלו בעת הצורך. אם כך, הפוליסה המומלצת היא ביטוח רפואי אשר :

1. כוללת את כל בני הבית ולא רק את ההורים.
2. כוללת גם את תחום הפרעת הקשב.
3. מאפשרת לגשת לייעוץ רפואי אצל פסיכיאטר מומחה ונוירולוג מומחה – חשוב לזכור כי נוירולוג אינו מוסמך לבדוק ו/או לאבחן את האספקטים הרגשיים וההתנהגותיים שנוצרים, עקב קיומה של הפרעת הקשב ולכן במקרים מסוימים מומלץ ואף עדיף לגשת לאבחון ו/או ייעוץ אצל פסיכיאטר מומחה. בנוסף לכך, חשוב לברר מה מספר הייעוציים שניתן לקבל בשנה.
4. כוללת גם החזרים על אבחונים – באם מדובר על אבחון להפרעת קשב או אפילו אבחון פסיכו-דידקטי. אנא שימו לב שהפוליסה לא מגבילה אתכם רק למבדקי CPT (כמו tova ומוקסו) אלא מאפשרת לכם לבצע אבחון מסודר, כפי שנקבע ע"י חוזר מנכ"ל משרד הבריאות.
5. שהפוליסה לא תגביל אתכם לפנות לרופאים ו/או מכונים עימם יש לחברת הביטוח הסדר – בתקופה האחרונה מספר חברות ביטוח החלו לקיים הסדרים עם רופאים ומכונים, אליהם היא מפנה במקרה שעולה הצורך לאבחן ולטפל בהפרעת קשב ו/ או אבחון פסיכו-דידקטי. אנחנו לא טוענים שאותם רופאים או מכונים אינם טובים, אך אנחנו מאמינים בזכות שלכם לבחור לאן אתם רוצים לגשת לאבחון וטיפול.
6. כוללת החזר על תרופות מחוץ לסל – חשוב לזכור כי 10% מאוכלוסיית המאובחנים אינם מגיבים היטב לטיפול תרופתי סטנדרטי של מתילפנידאט וזקוקים לתרופות מחוץ לסל כמו אדרל, ויוואנס, פוקלין וכדומה. רק לאחרונה החלו חלק מקופות-החולים להציע סבסוד בנושא אך הנושא עדיין נמצא בתחילת הדרך והם לא מפרסמים את הדבר.
7. סעיף זה הוא סעיף רשות, אבל מאוד חשוב. שהפוליסה גם תכלול החזרים עבור טיפולים רגשיים – כפי שאנו יודעים, הפרעת קשב יוצרת לעתים קרובות גם קשיים רגשיים. כחלק מהמלצות הטיפול ישנה לרוב גם המלצה לטיפול מסוג זה. כמו לדוגמא – הדרכת הורים, טיפול רגשי, טיפולCBT  וכדומה.  לצערנו, ההיצע ברפואה הציבורית לטיפולים מסוג זה דל, ורוב הטיפולים מצויים ברפואה הפרטית. כך אתם עלולים להגיע להוצאה של אלפי שקלים בחודש ללא מקורות להחזר. כמו בסעיף 5 אנחנו ממליצים לבדוק מראש ולעומק, את אחוז הכיסוי, את הדרישות הבירוקרטיות שחברת הביטוח דורשת, האם יש הגבלה למטפלים מסוימים וכדומה.