מאמר מאת ד"ר יונתן קושניר – פסיכולוג קליני ומטפל קוגניטיבי התנהגותי (CBT) עובד בביה"ח שיבא כפסיכולוג קליני במרפאת החרדה ביחידה לפסיכיאטריה של הילד.

הפרעת קשב ופעלתנות יתר ADHD משפיעה על ילדים רבים ועל משפחותיהם. ילדים אלה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח קשיים בתפקוד חברתי, לימודי ומשפחתי (Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman, & Rohde, 2007). מחקרים מראים כי 59%–87% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים לפחות מהפרעה פסיכיאטרית אחת נוספת ו-20% סובלים משלוש הפרעות נוספות ויותר (Rowland, Lesesne, & Abramowitz, 2002), בין היתר מהפרעות שינה. חשוב לציין כי עיקר העשייה הקלינית והמחקרית בנושא זה מוקדשת לתסמינים המופיעים במשך היום ולא לתסמינים הליליים (Spruyt & Gozal, 2011).

עד כ-70% מהורים לילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מדווחים על הפרעות ובעיות בשינה של ילדיהם, כגון קושי להירדם וקושי לשמור על רצף השינה (Cortese, Faraone, Konofal, & Lecendreux, 2009), גם ללא תופעות הלוואי של הטיפול בסטימולנטים (Corkum, Tannock, & Moldofsky, 1998).

מחקר שערכו Sung ושותפים מ-2008 גילה שאצל ילדים בגילאי בית ספר הסובלים מהפרעת קשב וריכוז יש קשר בין חומרת ההפרעה לבין בעיות שינה ופגיעה באיכות חייהם ובתפקודם היומיומי. נמצא גם כי יחסית לילדים ללא הפרעות שינה, לילדים עם בעיות שינה מתונות עד קשות סיכוי רב יותר לאחר לבית ספר או להיעדר ממנו, ולהוריהם סיכוי רב יותר לאחר לעבודתם (Sung, Hiscock, Sciberras, & Efron, 2008).

עם זאת, כפי שצוין בתחילת הדברים, הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לבין הפרעות ובעיות בשינה הוא מורכב ומושפע ממגוון גורמים (Spruyt & Gozal, 2011). ראשית, יש עדויות כי הטיפול בריטלין, לצד יתרונותיו, עלול להשפיע על איכות השינה (Galland, Tripp, & Taylor, 2010; Huang, Tsai, & Guilleminault, 2011; Tobaiqy et al., 2011).
שנית, התסמינים של ההפרעות הפסיכיאטריות הנוספות שמהן עלולים לסבול ילדים אלה, כגון הפרעות חרדה ומצב רוח, קשורים להפרעות שינה בפני עצמן, ויכולים להשפיע לרעה על השינה על ידי הגברת המאבקים או ההתנגדות ללכת לישון, שיבוש בפעילויות מקדמות שינה, יצירת חוסר בשעות שינה או פגימה באיכותה (Alfano, Ginsburg, & Kingery, 2007).

חלק מהפרעות והבעיות בשינה קשורות להפרעת הקשב והריכוז גם ללא השפעה של ההפרעות הנלוות שצוינו. במטה-אנליזה שנעשתה, שבה לא נכללו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז המטופלים תרופתית או כאלה הסובלים מהפרעות נוספות של חרדה או דיכאון, נמצא כי הורים לילדים אלה דיווחו על תדירות גבוהה יותר של התנהגויות בעייתיות בזמן ההליכה לשינה, בזמן ההתעוררות וגם במהלך הלילה (Benner-Davis & Heaton, 2007; Cortese, et al., 2009; Moret, Isaac, & Briley, 2009).

דבר נוסף התורם לתמונה הקלינית המורכבת הוא ההשפעה שיש לתרופות שבהן משתמשים בהפרעות הפסיכיאטריות הנלוות שצוינו (Sandor & Shapiro, 1994). לבסוף, מחקרים קודמים הראו גם כי ילדים עם הפרעת קשב וריכוז עלולים לסבול יותר מהפרעות שינה נוספות, כגון הפרעות נשימה בשינה (Cortese, et al., 2009) וסיוטים ליליים (Hvolby, Jorgensen, & Bilenberg, 2009).

גם ללא קיומה של הפרעת קשב וריכוז, כל אחת מבעיות שינה אלו יכולה להוביל לתסמינים הדומים להפרעת קשב וריכוז במהלך היום, או לחלופין, להתלוות להפרעה זו ואף להגביר את חומרת הסימפטומים במשך היום (Sadeh, Gruber, & Raviv, 2003; Spruyt & Gozal, 2011).

למעשה, יש חפיפה רבה בין ההשלכות של הפרעות ובעיות בשינה לבין אלו של הפרעת קשב וריכוז. התופעות הקשורות הן לבעיות שינה והן להפרעת קשב וריכוז הן קושי בריכוז והתמקדות, היפראקטיביות, עצבנות, חוסר שליטה על התנהגות ועוד. הולכת ונשמעת הטענה כי ילדים רבים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים מהפרעת שינה עיקרית שיכולה להסביר את התמונה הקלינית (Chervin, Dillon, Bassetti, Ganoczy, & Pituch, 1997). בהקשר זה חשוב לציין כי לפי עדויות רבות, גם בקרב ילדים ומבוגרים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז, כשאיכות השינה נפגעת זמנית או תמידית הדבר משפיע על ההתנהגות, על מצב הרוח ועל התפקוד הקוגניטיבי (Dahl, 1996; Sadeh, 2007; Sadeh, et al., 2003).

הערכה של בעיות שינה

מכיוון שבעיות שינה נפוצות אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ובשל השפעתן הפוטנציאלית השלילית, רצוי מאוד להעריך את מאפייני השינה ואת בעיות השינה אצל ילדים אלה (Cortese, et al., 2009; Spruyt & Gozal, 2011). הערכה סובייקטיבית של שינה יכולה לכלול שאלונים להורים או ראיונות, או אף מילוי של יומן שינה שבועי הכולל גם את רמת העייפות היומית. לשאלונים התנהגותיים רבים יש גם סולמות המעריכים באופן כללי בעיות שינה ויכולים להדליק "נורה אדומה" במקרה של בעיה בתחום זה ולהוביל להערכה מקיפה יותר של נושא זה.
במקרים אלה אף מומלץ לבצע הערכת שינה מקיפה באופן אובייקטיבי או סובייקטיבי (Weiss & Salpekar, 2010). כלים אובייקטיביים להערכת שינה כוללים בין היתר בדיקה במעבדת שינה ושימוש ביתי באקטיגרף.

טיפול

הטיפול הנפוץ היום בטיפול בהפרעת קשב וריכוז הוא טיפול בסטימולנטים. משום שכאמור, הועלו כמה טענות וחששות לגבי תופעות הלוואי של תרופות אלו, חשוב לפתח התערבויות שיפחיתו את הצורך בטיפול תרופתי. זיהוי בעיות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז וטיפול בבעיות אלו הם כיוונים חשובים בהקשר זה (Benner-Davis & Heaton, 2007).
רבות מבעיות השינה של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז מתרחשות בתהליך ההליכה לשינה והן בעלות אופי התנהגותי (Sung, et al., 2008). יעילותן של התערבויות התנהגותיות בטיפול בהפרעות שינה הוכחו יעילות ביותר בקרב אוכלוסיות נורמליות (Mindell & Owens, 2005), וגם באוכלוסיות אחרות של ילדים הסובלים מבעיות מורכבות יותר (Kodak & Piazza, 2008; Montgomery, Stores, & Wiggs, 2004). עם זאת, היקף המחקר הבוחן את יעילותן של גישות התנהגותיות בטיפול בהפרעות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הוא קטן.

מחקר שפורסם לאחרונה בחן את יעילותן ואת השפעתן של התערבויות בבעיות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז על תפקודם היומיומי (Sciberras, Fulton, Efron, Oberklaid, & Hiscock, 2011). במחקר השוו בין טיפול בבעיות שינה של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז של פגישה אחת ובין התערבות של שתיים–שלוש פגישות. טווח גילאי הילדים היה 5–14 ואובחנה אצלם, נוסף על הפרעת הקשב והריכוז, הפרעת שינה אחת לפחות. הטיפול התבסס על עקרונות התנהגותיים. למשל, בבעיות הירדמות שנבעו מקושי בהצבת גבולות, השתמשו בהתעלמות מ"מחאות הילד" ובמתן פרס על שיתוף פעולה שלו בהליך השינה. בבעיות שנבעו משינה משותפת הפחיתו את נוכחות ההורה בהדרגה תוך בדיקת מצבו של הילד כל פרק זמן מסוים, זאת כדי לעודד פיתוח של יכולת הרגעה וויסות עצמי.
התוצאות הראו כי 95% מההורים היו ממליצים על התערבויות אלו לאחרים. 67% מההורים בשתי הקבוצות דיווחו כי בעיות השינה של ילדיהם נפתרו. איכות החיים של הילדים ותפקודם היומיומי השתפרו, ובקבוצה של הטיפול הארוך יותר – אף פחתה רמת החרדה של ההורים.

המסקנה הייתה כי התערבות התנהגותית קצרה הממוקדת בטיפול בהפרעות השינה של ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, יכולה בהחלט לשפר את התמונה הקלינית של בעיות שינה. מסקנה נוספת הייתה כי הטיפול הארוך יותר (שתיים–שלוש פגישות) הביא לשיפור רב יותר של התמונה הקלינית הכוללת.

מקורות

• Alfano, C. A., Ginsburg, G. S., & Kingery, J. N. (2007). Sleep-related problems among children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(2), 224–232.
• Benner-Davis, S., & Heaton, P. C. (2007). Attention deficit and hyperactivity disorder: controversies of diagnosis and safety of pharmacological and nonpharmacological treatment. Curr Drug Saf, 2(1), 33–42.
• Chervin, R. D., Dillon, J. E., Bassetti, C., Ganoczy, D. A., & Pituch, K. J. (1997). Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep, 20(12), 1185–1192.
• Chiang, H. L., Gau, S. S. F., Ni, H. C., Chiu, Y. N., Shang, C. Y., Wu, Y. Y., et al. (2010). Association between symptoms and subtypes of attention-deficit hyperactivity disorder and sleep problems/disorders. Journal of Sleep Research, 19(4), 535–545.
• Corkum, P., Tannock, R., & Moldofsky, H. (1998). Sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37(6), 637–646.
• Cortese, S., Faraone, S. V., Konofal, E., & Lecendreux, M. (2009). Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48(9), 894–908.
• Dahl, R. E. (1996). The regulation of sleep and arousal: Development and psychopathology. Development and Psychopathology, 8(1), 3–27.
• Galland, B. C., Tripp, E. G., & Taylor, B. J. (2010). The sleep of children with attention deficit hyperactivity disorder on and off methylphenidate: A matched case-control study. Journal of Sleep Research, 19(2), 366–373.
• Huang, Y. S., Tsai, M. H., & Guilleminault, C. (2011). Pharmacological Treatment of ADHD and the Short and Long Term Effects on Sleep. Current Pharmaceutical Design, 17(15), 1450–1458.
• Hvolby, A., Jorgensen, J., & Bilenberg, N. (2009). Parental rating of sleep in children with attention deficit/hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 18(7), 429–438.
• Kodak, T., & Piazza, C. C. (2008). Assessment and behavioral treatment of feeding and sleeping disorders in children with autism spectrum disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17(4), 887–905.
• Mindell, J. A., & Owens, J. A. (2005). A clinical guide to pediatric sleep: Diagnosis and management of sleep problems. Lippincott Williams & Wilkins.
• Montgomery, P., Stores, G., & Wiggs, L. (2004). The relative efficacy of two brief treatments for sleep problems in young learning disabled (mentally retarded) children: A randomised controlled trial. Archives of Disease in Childhood, 89(2), 125–130.
• Moret, C., Isaac, M., & Briley, M. (2009). Problems associated with long-term treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Journal of Psychopharmacology, 23(8), 967–974.
• Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942–948.
• Rowland, A. S., Lesesne, C. A., & Abramowitz, A. J. (2002). The epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder(ADHD): A public health view. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 8(3), 162–170.
• Sadeh, A. (2007). Consequences of Sleep Loss or Sleep Disruption in Children. Sleep Medicine Clinics, 2, 513–520.
• Sadeh, A., Gruber, R., & Raviv, A. (2003). The effects of sleep restriction and extension on school-age children: What a difference an hour makes. Child Development, 74(2), 444–455.
• Sandor, P., & Shapiro, C. M. (1994). Sleep patterns in depression and anxiety – Theory and pharmacological effects. Journal Of Psychosomatic Research, 38, 125–139.
• Sciberras, E., Fulton, M., Efron, D., Oberklaid, F., & Hiscock, H. (2011). Managing sleep problems in school aged children with ADHD: A pilot randomised controlled trial. Sleep Medicine, 12(9), 932–935.
• Spruyt, K., & Gozal, D. (2011). Sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 11(4), 565–577.
• Sung, V., Hiscock, H., Sciberras, E., & Efron, D. (2008). Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: prevalence and the effect on the child and family. Arch Pediatr Adolesc Med, 162(4), 336–342.
• Tobaiqy, M., Stewart, D., Helms, P. J., Williams, J., Crum, J., Steer, C., et al. (2011). Parental reporting of adverse drug reactions associated with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) medications in children attending specialist paediatric clinics in the UK. Drug Safety, 34(3), 211–219.
• Weiss, M. D., & Salpekar, J. (2010). Sleep problems in the child with attention-deficit hyperactivity disorder: defining aetiology and appropriate treatments. CNS Drugs, 24(10), 811–828.

מאת ד"ר יונתן קושניר – פסיכולוג קליני ומטפל קוגניטיבי התנהגותי (CBT).
עובד בביה"ח שיבא כפסיכולוג קליני במרפאת החרדה, ביחידה לפסיכיאטריה של הילד.
המאמר מציג את עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT), בטיפול בהפרעות שינה.

אינסומניה (נדודי שינה), היא הפרעת שינה שכיחה, שיכולה להקשות על ההרדמות, להקשות על השארות בשינה או לגרום לך להתעורר מוקדם מדי ולא להיות מסוגל לחזור לישון. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עבור נדודי שינה, המכונה CBT-I, הוא טיפול יעיל לבעיות שינה כרוניות או קצרות טווח יחסית והוא מומלץ בדרך כלל בתור הקו הראשון של הטיפול.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לנדודי שינה הינו טיפול מובנה, המסייע לזהות מחשבות והתנהגויות הגורמות או המחמירות בעיות שינה ולהחליף אותן בהרגלים המסייעים לשינה.
בניגוד לכדורי שינה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי ( CBT-I) עוזר להתגבר על הגורמים הבסיסיים המשמרים את בעיות השינה. כדי לזהות כיצד לטפל בצורה הטובה ביותר בנדודי שינה, הטיפול מתחיל בניהול יומן שינה מפורט במשך שבוע עד שבועיים.

איך עובד הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בנדודי שינה?

החלק הקוגניטיבי של CBT-I מלמד לזהות ולשנות אמונות ותפישות המשפיעות על השינה. סוג זה של טיפול יכול לעזור לאדם לזהות ולהתמודד עם מחשבות שליליות מוטעות ודאגות המשאירות אותו ער ופוגמות ביכולתו לישון. החלק ההתנהגותי של CBT-I, עוזר לפתח הרגלי שינה טובים ולמנוע התנהגויות המונעות לישון טוב.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לנדודי שינה יכול לכלול מספר טכניקות של CBT-I:

• טיפול ב"סממני השינה" או Stimulus control – שיטה זו עוזרת להסיר גורמים שתורמים לקושי להירדם. לדוגמא, ניתן לכוון את האדם להגדיר זמני שינה והתעוררות קבועים ולהימנע מתנומות יומיות, להשתמש במיטה אך ורק לשינה וליחסי מין, לעזוב את המיטה אם הוא לא יכול להירדם תוך 20 דקות ולחזור אליה רק כאשר הוא מרגיש מנומנם.
• הגבלת משך השינה – לשכב במיטה ער, יכול להיות הרגל שמוביל לשינה גרועה. דבר זה גם "מלמד", כי המיטה אינה מקום שישנים בו. בשיטה זו מקטינים את הזמן שהאדם מבלה במיטה ולא ישן. שיטה זו גם גורמת למניעת שינה חלקית, מה שהופך את האדם לעייף יותר בלילה הבא ומקדם הרדמות. לאחר שהשינה משתפרת, הזמן במיטה גדל בהדרגה.
• היגיינת שינה – מרכיב זה של הטיפול כרוך בשינוי הרגלי חיים בסיסיים, המשפיעים על השינה, כמו עישון או שתייה מוגזמת של קפאין בסוף היום, שתייה מופרזת של אלכוהול או אי-פעילות גופנית סדירה.
• שיפור סביבת השינה – בטכניקה זו לומדים על דרכים בהן ניתן ליצור סביבת שינה נוחה, למשל שמירה על חדר שינה שקט, חשוך, ללא טלוויזיה וללא שעון.
• הרפיה – מסייעת להרגיע את המוח ואת הגוף. כולל מדיטציה, דימויים, הרפית שרירים ועוד.
• להישאר במצב ערות באופן פסיבי – נקראת גם כוונה פרדוקסלית, כוללת הימנעות מכל מאמץ להירדם. באופן פרדוקסלי, לדאוג לא להירדם מוביל לכך שאנו נשארים ערים. להשתחרר מדאגה זו יכול לעזור לך להירגע ולגרום לך להירדם בקלות.

גישת הטיפול היעילה ביותר לטיפול בנדודי שינה עשויה לשלב כמה משיטות אלה.

מי יכול להפיק תועלת מהטיפול הקוגניטיבי-ההתנהגותי לנדודי שינה?

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עבור נדודי שינה, יכול להועיל כמעט לכל אחד עם בעיות שינה.
CBT-I יכול לעזור לאנשים שיש להם אינסומניה ראשונית (אינסומניה כאבחנה מובילה), כמו גם אנשים עם בעיות פיזיות, כגון כאב כרוני, או הפרעות נפשיות, כגון דיכאון וחרדה, שסובלים גם מנדודי שינה.
השפעות הטיפול, אם מקפידים על ההכוונה שנתנה, הינן מתמשכות. אין שום עדות לכך שיש ל- CBT-I תופעות לוואי שליליות. CBT-I דורש אימון מתמיד.
כמה ממרכיבי הטיפול שהוצגו, עלולים לגרום להפחתה בשינה בתחילה. אולם לטווח ארוך, הטיפול יכול להוביל להפחתה משמעותית של קשיי השינה ולשיפור משמעותי ביותר בתמונת השינה. בניגוד לכדורי שינה ה- CBT-I מטפל בגורמים הבסיסיים הקשורים ומשמרים את האינסומניה ולא רק מקל על הסימפטומים.
טיפול זה לוקח זמן – ומאמץ – כדי שזה יעבוד. במקרים מסוימים, שילוב של תרופות שינה ו- CBT-I עשוי להיות הגישה הטובה ביותר.