מאמר מאת ד"ר יונתן קושניר – פסיכולוג קליני ומטפל קוגניטיבי התנהגותי (CBT) עובד בביה"ח שיבא כפסיכולוג קליני במרפאת החרדה ביחידה לפסיכיאטריה של הילד.

הפרעת חרדה היא בין ההפרעות הנפוצות ביותר בילדים ומתבגרים ולרוב יתפתחו עד השלבים המאוחרים של גיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת (Kessler, Berglund, Demler, Jin, & Walters, 2005).

ברוב המקרים פחדים וחרדות הם אדפטיביים ומהווים חלק משלב התפתחותי נורמאלי (Gullone, 2000), אולם אצל חלק מהילדים ומהמתבגרים מתפתחות רמות משמעותיות ואף קליניות של פחדים וחרדות המשפיעות בצורה שלילית על מגוון תחומים בחיי הילד והמשפחה. הפרעת חרדה בילדות כוללות בין היתר: חרדת הפרדות, הפרעת פאניקה (עם או בלי אגורופוביה), פוביה ספציפית, חרדה חברתית, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD) והפרעת חרדה כללית/מוכללת (APA, 2000). ברוב המקרים לא תאובחן רק הפרעת חרדה אחת והילדים יסבלו מהפרעת חרדה או מהפרעה פסיכיאטרית נוספת (Fergusson, Horwood, & Lynskey, 1993).

למרות השכיחות הגבוהה וההשלכות השליליות המשמעותיות, הפרעת חרדה בילדים ובמתבגרים לרוב אינה מאובחנת ואינה מטופלת (Chavira, Stein, Bailey, & Stein, 2004). מחקרים רבים מראים שלהפרעה זו מגוון רחב של השפעות שליליות :

• מחקרי אורך מראים כי הפרעת חרדה בילדות מנבאות מגוון של הפרעות פסיכיאטריות בשנים מאוחרות יותר, וביניהן הפרעת חרדה, הפרעות שינה, התקפי פאניקה, הפרעות התנהגות, הפרעת קשב ופעלתנות יתר ADHD ודיכאון (Pine, Cohen, Gurley, Brook, & Ma, 1998; Yonkers, Bruce, Dyck, & Keller, 2003).
• פגיעה בתפקוד החברתי (Ginsburg, La Greca, & Silverman, 1998).
• הישגים לימודיים נמוכים יותר בבית ספר (Mazzone et al., 2007) ואף הישגים נמוכים יותר כבוגרים צעירים (Woodward & Fergusson, 2001).
• שכיחות גבוהה יותר של תלונות גופניות, במיוחד כאבי בטן בילדים צעירים יותר וכאבי ראש בילדים מבוגרים יותר ובמתבגרים (Masi, Favilla, Millepiedi, & Mucci, 2000).
• שימוש מוגבר בשירותים פסיכיאטריים ורפואיים ופגיעה בתפקוד הכללי (Marquenie et al., 2007).

ללא טיפול, הפרעת חרדה המופיעה בילדות נוטה להמשך ולהיכנס למסלול כרוני. זיהוי מוקדם ונגישות רבה יותר של משפחות לטיפולים יעילים יכולים להפחית באופן משמעותי את ההשפעה השלילית על תפקוד הילד ואת ההשלכות העתידיות של הפרעת החרדה (Connolly, Suarez, & Sylvester, 2011). כמו כן, טיפול מוקדם בהפרעת חרדה בילדות יכול לשפר לאורך זמן את יכולת הילד וההורים להתמודד עם הקשיים ולהוביל לשיפור בדימוי העצמי של הילד (Hirshfeld-Becker et al., 2010).

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לפחדים והפרעת חרדה בילדות

מכיוון שבמקרים רבים התמונה הקלינית כוללת הפרעת חרדה, ולעיתים גם הפרעת מצב רוח או הפרעת התנהגות, יחד עם גורמים משפחתיים (למשל הורים הסובלים גם הם מחרדה), צריך להתחשב במורכבות זו בהמשגת המקרה, בתכנון הטיפול ובמהלך הטיפול. אולם, נראה כי קומורבידיות זו אינה מנבאת יעילות טיפול נמוכה (Ollendick, Jarrett, Grills-Taquechel, Hovey, & Wolff, 2008). כלומר, טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעת חרדה בילדים נותר יעיל למרות קיומן של הפרעות נוספות.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) כולל מספר התערבויות שניתן לבצען בצורה גמישה בטיפול בהפרעה אחת או במספר הפרעות קומורבידיות (Leahy, 2008).

טיפול בהפרעת חרדה בילדים מכיל מספר מרכיבים (Seligman & Ollendick, 2011) :

• מרכיב פסיכו-חינוכי בו מלמדים את הילד וההורים על חרדה, פחדים ועל הטיפול עצמו.
• לימוד של זיהוי חרדה ומרכיבים גופניים של חרדה.
• לימוד הרגעה עצמית על ידי הרפיה ונשימה סרעפתית.
• לימוד קוגניטיבי, זיהוי ואתגור מחשבות שליליות, ציפיות, הטיות חשיבתיות ושינוי "דיבור עצמי".
• לימוד טכניקות של פתרון בעיות.
• ניסויים התנהגותיים וחשיפות הדרגתיות, הן בדימיון והן IN VIVO.
• בניית תכנית חיזוקים על ניסיונות ההתמודדות של הילד, כולל חיזוק עצמי.
  לימוד ההורים לגבי הקשר בין התנהגותם לבין שימור התמונה החרדתית של הילד (גוננות יתר, ביקורת רבה וכדומה).
• מרכיב של מניעת הישנות (Relapse prevention) .

מחקרים מדגימים את יעילות הטיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים ובמתבגרים בהפחתת חרדה הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך (Silverman et al., 2008).

ילדי גן

בספרות הולכות ומתרבות עדויות לכך כי גם הפרעת חרדה אצל ילדי גן היא נפוצה, מגבילה ועקבית בדומה לתמונה הקלינית אצל ילדים גדולים יותר (Hirshfeld-Becker, Micco, Mazursky, Bruett, & Henin, 2011). מספר מחקרים הראו כי סימפטומים של חרדה בילדי גן דומים לאלו של ילדים גדולים יותר וכוללים פחדים, סימפטומים טורדניים כפייתיים, חרדות הפרדות וחרדה כללית (Egger & Angold, 2006). פחדים והפרעת חרדה בילדים קטנים יותר הן מטרות חשובות להתערבות, ובשנים האחרונות החלו להתפתח ולהבחן בהצלחה יותר ויותר טיפולים קוגניטיבים התנהגותיים המותאמים במיוחד לילדים קטנים (מתחת לגיל 8) (Hirshfeld-Becker et al., 2011).

התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות המתאימות לילדים קטנים יותר (גילאי 4 -7) כוללות דיבור עצמי תואם גיל נגד חרדה, הפרדה בין הילד לסימפטום החרדה (למשל ב OCD-), חשיפה משולבת במשחקים וחיזוקים מידיים, מעורבות הורית מוגברת בהצגת התמודדות עם חרדה, חיזוק הורי של התמודדות הילד ואסטרטגיות התמודדות עצמית של ההורים (Hirshfeld-Becker et al., 2010).

מקורות

APA. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition-text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA: American Psychiatric Association. .
Chavira, D. A., Stein, M. B., Bailey, K., & Stein, M. T. (2004). Child anxiety in primary care: Prevalent but untreated. Depression and Anxiety, 20(4), 155-164.Doi 10.1002/Da.20039
Connolly, S. D., Suarez, L., & Sylvester, C. (2011). Assessment and treatment of anxiety disorders in children and adolescents. [Review]. Current Psychiatry Reports, 13(2), 99-110.10.1007/s11920-010-0173-z
Egger, H. L., & Angold, A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. Journal Of Child Psychology And Psychiatry, 47(3-4), 313-337
Fergusson, D. M., Horwood, L. J., & Lynskey, M. T. (1993). Prevalence and comorbidity of DSM-III-R diagnoses in a birth cohort of 15 year olds. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 32(6), 1127-1134.10.1097/00004583-199311000-00004
Ginsburg, G. S., La Greca, A. M., & Silverman, W. K. (1998). Social anxiety in children with anxiety disorders: relation with social and emotional functioning. Journal of Abnormal Child Psychology, 26(3), 175-185
Gullone, E. (2000). The development of normal fear: A century of research. Clinical Psychology Review, 20(4), 429-451
Hirshfeld-Becker, D. R., Masek, B., Henin, A., Blakely, L. R., Pollock-Wurman, R. A., McQuade, J., . . . Biederman, J. (2010). Cognitive behavioral therapy for 4- to 7-year-old children with anxiety disorders: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(4), 498-510
Hirshfeld-Becker, D. R., Micco, J. A., Mazursky, H., Bruett, L., & Henin, A. (2011). Applying Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety to the Younger Child. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(2), 349-+.DOI 10.1016/j.chc.2011.01.008
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions' of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602
Leahy, R. L. (2008). The Therapeutic Relationship in Cognitive-Behavioral Therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(6), 769-777.Doi 10.1017/S1352465808004852
Marquenie, L. A., Schade, A., van Balkom, A. J., Comijs, H. C., de Graaf, R., Vollebergh, W., . . . van den Brink, W. (2007). Origin of the comorbidity of anxiety disorders and alcohol dependence: findings of a general population study. European Addiction Research, 13(1), 39-49.10.1159/000095814
Masi, G., Favilla, L., Millepiedi, S., & Mucci, M. (2000). Somatic symptoms in children and adolescents referred for emotional and behavioral disorders. Psychiatry, 63(2), 140-149
Mazzone, L., Ducci, F., Scoto, M. C., Passaniti, E., D'Arrigo, V. G., & Vitiello, B. (2007). The role of anxiety symptoms in school performance in a community sample of children and adolescents. BMC Public Health, 7, 347.10.1186/1471-2458-7-347
Ollendick, T. H., Jarrett, M. A., Grills-Taquechel, A. E., Hovey, L. D., & Wolff, J. C. (2008). Comorbidity as a predictor and moderator of treatment outcome in youth with anxiety, affective, attention deficit/hyperactivity disorder, and oppositional/conduct disorders. Clinical Psychology Review, 28(8), 1447-1471.DOI 10.1016/j.cpr.2008.09.003
Pine, D. S., Cohen, P., Gurley, D., Brook, J., & Ma, Y. (1998). The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. [Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. Arch Gen Psychiatry, 55(1), 56-64
Seligman, L. D., & Ollendick, T. H. (2011). Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety Disorders in Youth. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(2), 217-+.DOI 10.1016/j.chc.2011.01.003
Silverman, W. K., Ortiz, C. D., Viswesvaran, C., Burns, B. J., Kolko, D. J., Putnam, F. W., & Amaya-Jackson, L. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(1), 156-183.10.1080/15374410701818293
Woodward, L. J., & Fergusson, D. M. (2001). Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(9), 1086-1093
Yonkers, K. A., Bruce, S. E., Dyck, I. R., & Keller, M. B. (2003). Chronicity, relapse, and illness–course of panic disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder: findings in men and women from 8 years of follow-up. Depression and Anxiety, 17(3), 173-179.10.1002/da.10106

מאמר מאת ד"ר יונתן קושניר – פסיכולוג קליני ומטפל קוגניטיבי התנהגותי (CBT) עובד בביה"ח שיבא כפסיכולוג קליני במרפאת החרדה ביחידה לפסיכיאטריה של הילד.

הפרעת קשב ופעלתנות יתר ADHD משפיעה על ילדים רבים ועל משפחותיהם. ילדים אלה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח קשיים בתפקוד חברתי, לימודי ומשפחתי (Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman, & Rohde, 2007). מחקרים מראים כי 59%–87% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים לפחות מהפרעה פסיכיאטרית אחת נוספת ו-20% סובלים משלוש הפרעות נוספות ויותר (Rowland, Lesesne, & Abramowitz, 2002), בין היתר מהפרעות שינה. חשוב לציין כי עיקר העשייה הקלינית והמחקרית בנושא זה מוקדשת לתסמינים המופיעים במשך היום ולא לתסמינים הליליים (Spruyt & Gozal, 2011).

עד כ-70% מהורים לילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מדווחים על הפרעות ובעיות בשינה של ילדיהם, כגון קושי להירדם וקושי לשמור על רצף השינה (Cortese, Faraone, Konofal, & Lecendreux, 2009), גם ללא תופעות הלוואי של הטיפול בסטימולנטים (Corkum, Tannock, & Moldofsky, 1998).

מחקר שערכו Sung ושותפים מ-2008 גילה שאצל ילדים בגילאי בית ספר הסובלים מהפרעת קשב וריכוז יש קשר בין חומרת ההפרעה לבין בעיות שינה ופגיעה באיכות חייהם ובתפקודם היומיומי. נמצא גם כי יחסית לילדים ללא הפרעות שינה, לילדים עם בעיות שינה מתונות עד קשות סיכוי רב יותר לאחר לבית ספר או להיעדר ממנו, ולהוריהם סיכוי רב יותר לאחר לעבודתם (Sung, Hiscock, Sciberras, & Efron, 2008).

עם זאת, כפי שצוין בתחילת הדברים, הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לבין הפרעות ובעיות בשינה הוא מורכב ומושפע ממגוון גורמים (Spruyt & Gozal, 2011). ראשית, יש עדויות כי הטיפול בריטלין, לצד יתרונותיו, עלול להשפיע על איכות השינה (Galland, Tripp, & Taylor, 2010; Huang, Tsai, & Guilleminault, 2011; Tobaiqy et al., 2011).
שנית, התסמינים של ההפרעות הפסיכיאטריות הנוספות שמהן עלולים לסבול ילדים אלה, כגון הפרעות חרדה ומצב רוח, קשורים להפרעות שינה בפני עצמן, ויכולים להשפיע לרעה על השינה על ידי הגברת המאבקים או ההתנגדות ללכת לישון, שיבוש בפעילויות מקדמות שינה, יצירת חוסר בשעות שינה או פגימה באיכותה (Alfano, Ginsburg, & Kingery, 2007).

חלק מהפרעות והבעיות בשינה קשורות להפרעת הקשב והריכוז גם ללא השפעה של ההפרעות הנלוות שצוינו. במטה-אנליזה שנעשתה, שבה לא נכללו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז המטופלים תרופתית או כאלה הסובלים מהפרעות נוספות של חרדה או דיכאון, נמצא כי הורים לילדים אלה דיווחו על תדירות גבוהה יותר של התנהגויות בעייתיות בזמן ההליכה לשינה, בזמן ההתעוררות וגם במהלך הלילה (Benner-Davis & Heaton, 2007; Cortese, et al., 2009; Moret, Isaac, & Briley, 2009).

דבר נוסף התורם לתמונה הקלינית המורכבת הוא ההשפעה שיש לתרופות שבהן משתמשים בהפרעות הפסיכיאטריות הנלוות שצוינו (Sandor & Shapiro, 1994). לבסוף, מחקרים קודמים הראו גם כי ילדים עם הפרעת קשב וריכוז עלולים לסבול יותר מהפרעות שינה נוספות, כגון הפרעות נשימה בשינה (Cortese, et al., 2009) וסיוטים ליליים (Hvolby, Jorgensen, & Bilenberg, 2009).

גם ללא קיומה של הפרעת קשב וריכוז, כל אחת מבעיות שינה אלו יכולה להוביל לתסמינים הדומים להפרעת קשב וריכוז במהלך היום, או לחלופין, להתלוות להפרעה זו ואף להגביר את חומרת הסימפטומים במשך היום (Sadeh, Gruber, & Raviv, 2003; Spruyt & Gozal, 2011).

למעשה, יש חפיפה רבה בין ההשלכות של הפרעות ובעיות בשינה לבין אלו של הפרעת קשב וריכוז. התופעות הקשורות הן לבעיות שינה והן להפרעת קשב וריכוז הן קושי בריכוז והתמקדות, היפראקטיביות, עצבנות, חוסר שליטה על התנהגות ועוד. הולכת ונשמעת הטענה כי ילדים רבים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים מהפרעת שינה עיקרית שיכולה להסביר את התמונה הקלינית (Chervin, Dillon, Bassetti, Ganoczy, & Pituch, 1997). בהקשר זה חשוב לציין כי לפי עדויות רבות, גם בקרב ילדים ומבוגרים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז, כשאיכות השינה נפגעת זמנית או תמידית הדבר משפיע על ההתנהגות, על מצב הרוח ועל התפקוד הקוגניטיבי (Dahl, 1996; Sadeh, 2007; Sadeh, et al., 2003).

הערכה של בעיות שינה

מכיוון שבעיות שינה נפוצות אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ובשל השפעתן הפוטנציאלית השלילית, רצוי מאוד להעריך את מאפייני השינה ואת בעיות השינה אצל ילדים אלה (Cortese, et al., 2009; Spruyt & Gozal, 2011). הערכה סובייקטיבית של שינה יכולה לכלול שאלונים להורים או ראיונות, או אף מילוי של יומן שינה שבועי הכולל גם את רמת העייפות היומית. לשאלונים התנהגותיים רבים יש גם סולמות המעריכים באופן כללי בעיות שינה ויכולים להדליק "נורה אדומה" במקרה של בעיה בתחום זה ולהוביל להערכה מקיפה יותר של נושא זה.
במקרים אלה אף מומלץ לבצע הערכת שינה מקיפה באופן אובייקטיבי או סובייקטיבי (Weiss & Salpekar, 2010). כלים אובייקטיביים להערכת שינה כוללים בין היתר בדיקה במעבדת שינה ושימוש ביתי באקטיגרף.

טיפול

הטיפול הנפוץ היום בטיפול בהפרעת קשב וריכוז הוא טיפול בסטימולנטים. משום שכאמור, הועלו כמה טענות וחששות לגבי תופעות הלוואי של תרופות אלו, חשוב לפתח התערבויות שיפחיתו את הצורך בטיפול תרופתי. זיהוי בעיות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז וטיפול בבעיות אלו הם כיוונים חשובים בהקשר זה (Benner-Davis & Heaton, 2007).
רבות מבעיות השינה של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז מתרחשות בתהליך ההליכה לשינה והן בעלות אופי התנהגותי (Sung, et al., 2008). יעילותן של התערבויות התנהגותיות בטיפול בהפרעות שינה הוכחו יעילות ביותר בקרב אוכלוסיות נורמליות (Mindell & Owens, 2005), וגם באוכלוסיות אחרות של ילדים הסובלים מבעיות מורכבות יותר (Kodak & Piazza, 2008; Montgomery, Stores, & Wiggs, 2004). עם זאת, היקף המחקר הבוחן את יעילותן של גישות התנהגותיות בטיפול בהפרעות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הוא קטן.

מחקר שפורסם לאחרונה בחן את יעילותן ואת השפעתן של התערבויות בבעיות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז על תפקודם היומיומי (Sciberras, Fulton, Efron, Oberklaid, & Hiscock, 2011). במחקר השוו בין טיפול בבעיות שינה של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז של פגישה אחת ובין התערבות של שתיים–שלוש פגישות. טווח גילאי הילדים היה 5–14 ואובחנה אצלם, נוסף על הפרעת הקשב והריכוז, הפרעת שינה אחת לפחות. הטיפול התבסס על עקרונות התנהגותיים. למשל, בבעיות הירדמות שנבעו מקושי בהצבת גבולות, השתמשו בהתעלמות מ"מחאות הילד" ובמתן פרס על שיתוף פעולה שלו בהליך השינה. בבעיות שנבעו משינה משותפת הפחיתו את נוכחות ההורה בהדרגה תוך בדיקת מצבו של הילד כל פרק זמן מסוים, זאת כדי לעודד פיתוח של יכולת הרגעה וויסות עצמי.
התוצאות הראו כי 95% מההורים היו ממליצים על התערבויות אלו לאחרים. 67% מההורים בשתי הקבוצות דיווחו כי בעיות השינה של ילדיהם נפתרו. איכות החיים של הילדים ותפקודם היומיומי השתפרו, ובקבוצה של הטיפול הארוך יותר – אף פחתה רמת החרדה של ההורים.

המסקנה הייתה כי התערבות התנהגותית קצרה הממוקדת בטיפול בהפרעות השינה של ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, יכולה בהחלט לשפר את התמונה הקלינית של בעיות שינה. מסקנה נוספת הייתה כי הטיפול הארוך יותר (שתיים–שלוש פגישות) הביא לשיפור רב יותר של התמונה הקלינית הכוללת.

מקורות

• Alfano, C. A., Ginsburg, G. S., & Kingery, J. N. (2007). Sleep-related problems among children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(2), 224–232.
• Benner-Davis, S., & Heaton, P. C. (2007). Attention deficit and hyperactivity disorder: controversies of diagnosis and safety of pharmacological and nonpharmacological treatment. Curr Drug Saf, 2(1), 33–42.
• Chervin, R. D., Dillon, J. E., Bassetti, C., Ganoczy, D. A., & Pituch, K. J. (1997). Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep, 20(12), 1185–1192.
• Chiang, H. L., Gau, S. S. F., Ni, H. C., Chiu, Y. N., Shang, C. Y., Wu, Y. Y., et al. (2010). Association between symptoms and subtypes of attention-deficit hyperactivity disorder and sleep problems/disorders. Journal of Sleep Research, 19(4), 535–545.
• Corkum, P., Tannock, R., & Moldofsky, H. (1998). Sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37(6), 637–646.
• Cortese, S., Faraone, S. V., Konofal, E., & Lecendreux, M. (2009). Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48(9), 894–908.
• Dahl, R. E. (1996). The regulation of sleep and arousal: Development and psychopathology. Development and Psychopathology, 8(1), 3–27.
• Galland, B. C., Tripp, E. G., & Taylor, B. J. (2010). The sleep of children with attention deficit hyperactivity disorder on and off methylphenidate: A matched case-control study. Journal of Sleep Research, 19(2), 366–373.
• Huang, Y. S., Tsai, M. H., & Guilleminault, C. (2011). Pharmacological Treatment of ADHD and the Short and Long Term Effects on Sleep. Current Pharmaceutical Design, 17(15), 1450–1458.
• Hvolby, A., Jorgensen, J., & Bilenberg, N. (2009). Parental rating of sleep in children with attention deficit/hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 18(7), 429–438.
• Kodak, T., & Piazza, C. C. (2008). Assessment and behavioral treatment of feeding and sleeping disorders in children with autism spectrum disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17(4), 887–905.
• Mindell, J. A., & Owens, J. A. (2005). A clinical guide to pediatric sleep: Diagnosis and management of sleep problems. Lippincott Williams & Wilkins.
• Montgomery, P., Stores, G., & Wiggs, L. (2004). The relative efficacy of two brief treatments for sleep problems in young learning disabled (mentally retarded) children: A randomised controlled trial. Archives of Disease in Childhood, 89(2), 125–130.
• Moret, C., Isaac, M., & Briley, M. (2009). Problems associated with long-term treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Journal of Psychopharmacology, 23(8), 967–974.
• Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942–948.
• Rowland, A. S., Lesesne, C. A., & Abramowitz, A. J. (2002). The epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder(ADHD): A public health view. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 8(3), 162–170.
• Sadeh, A. (2007). Consequences of Sleep Loss or Sleep Disruption in Children. Sleep Medicine Clinics, 2, 513–520.
• Sadeh, A., Gruber, R., & Raviv, A. (2003). The effects of sleep restriction and extension on school-age children: What a difference an hour makes. Child Development, 74(2), 444–455.
• Sandor, P., & Shapiro, C. M. (1994). Sleep patterns in depression and anxiety – Theory and pharmacological effects. Journal Of Psychosomatic Research, 38, 125–139.
• Sciberras, E., Fulton, M., Efron, D., Oberklaid, F., & Hiscock, H. (2011). Managing sleep problems in school aged children with ADHD: A pilot randomised controlled trial. Sleep Medicine, 12(9), 932–935.
• Spruyt, K., & Gozal, D. (2011). Sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 11(4), 565–577.
• Sung, V., Hiscock, H., Sciberras, E., & Efron, D. (2008). Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: prevalence and the effect on the child and family. Arch Pediatr Adolesc Med, 162(4), 336–342.
• Tobaiqy, M., Stewart, D., Helms, P. J., Williams, J., Crum, J., Steer, C., et al. (2011). Parental reporting of adverse drug reactions associated with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) medications in children attending specialist paediatric clinics in the UK. Drug Safety, 34(3), 211–219.
• Weiss, M. D., & Salpekar, J. (2010). Sleep problems in the child with attention-deficit hyperactivity disorder: defining aetiology and appropriate treatments. CNS Drugs, 24(10), 811–828.

מאת ד"ר יונתן קושניר – פסיכולוג קליני ומטפל קוגניטיבי התנהגותי (CBT).
עובד בביה"ח שיבא כפסיכולוג קליני במרפאת החרדה, ביחידה לפסיכיאטריה של הילד.
המאמר מציג את עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT), בטיפול בהפרעות שינה.

אינסומניה (נדודי שינה), היא הפרעת שינה שכיחה, שיכולה להקשות על ההרדמות, להקשות על השארות בשינה או לגרום לך להתעורר מוקדם מדי ולא להיות מסוגל לחזור לישון. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עבור נדודי שינה, המכונה CBT-I, הוא טיפול יעיל לבעיות שינה כרוניות או קצרות טווח יחסית והוא מומלץ בדרך כלל בתור הקו הראשון של הטיפול.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לנדודי שינה הינו טיפול מובנה, המסייע לזהות מחשבות והתנהגויות הגורמות או המחמירות בעיות שינה ולהחליף אותן בהרגלים המסייעים לשינה.
בניגוד לכדורי שינה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי ( CBT-I) עוזר להתגבר על הגורמים הבסיסיים המשמרים את בעיות השינה. כדי לזהות כיצד לטפל בצורה הטובה ביותר בנדודי שינה, הטיפול מתחיל בניהול יומן שינה מפורט במשך שבוע עד שבועיים.

איך עובד הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בנדודי שינה?

החלק הקוגניטיבי של CBT-I מלמד לזהות ולשנות אמונות ותפישות המשפיעות על השינה. סוג זה של טיפול יכול לעזור לאדם לזהות ולהתמודד עם מחשבות שליליות מוטעות ודאגות המשאירות אותו ער ופוגמות ביכולתו לישון. החלק ההתנהגותי של CBT-I, עוזר לפתח הרגלי שינה טובים ולמנוע התנהגויות המונעות לישון טוב.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לנדודי שינה יכול לכלול מספר טכניקות של CBT-I:

• טיפול ב"סממני השינה" או Stimulus control – שיטה זו עוזרת להסיר גורמים שתורמים לקושי להירדם. לדוגמא, ניתן לכוון את האדם להגדיר זמני שינה והתעוררות קבועים ולהימנע מתנומות יומיות, להשתמש במיטה אך ורק לשינה וליחסי מין, לעזוב את המיטה אם הוא לא יכול להירדם תוך 20 דקות ולחזור אליה רק כאשר הוא מרגיש מנומנם.
• הגבלת משך השינה – לשכב במיטה ער, יכול להיות הרגל שמוביל לשינה גרועה. דבר זה גם "מלמד", כי המיטה אינה מקום שישנים בו. בשיטה זו מקטינים את הזמן שהאדם מבלה במיטה ולא ישן. שיטה זו גם גורמת למניעת שינה חלקית, מה שהופך את האדם לעייף יותר בלילה הבא ומקדם הרדמות. לאחר שהשינה משתפרת, הזמן במיטה גדל בהדרגה.
• היגיינת שינה – מרכיב זה של הטיפול כרוך בשינוי הרגלי חיים בסיסיים, המשפיעים על השינה, כמו עישון או שתייה מוגזמת של קפאין בסוף היום, שתייה מופרזת של אלכוהול או אי-פעילות גופנית סדירה.
• שיפור סביבת השינה – בטכניקה זו לומדים על דרכים בהן ניתן ליצור סביבת שינה נוחה, למשל שמירה על חדר שינה שקט, חשוך, ללא טלוויזיה וללא שעון.
• הרפיה – מסייעת להרגיע את המוח ואת הגוף. כולל מדיטציה, דימויים, הרפית שרירים ועוד.
• להישאר במצב ערות באופן פסיבי – נקראת גם כוונה פרדוקסלית, כוללת הימנעות מכל מאמץ להירדם. באופן פרדוקסלי, לדאוג לא להירדם מוביל לכך שאנו נשארים ערים. להשתחרר מדאגה זו יכול לעזור לך להירגע ולגרום לך להירדם בקלות.

גישת הטיפול היעילה ביותר לטיפול בנדודי שינה עשויה לשלב כמה משיטות אלה.

מי יכול להפיק תועלת מהטיפול הקוגניטיבי-ההתנהגותי לנדודי שינה?

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עבור נדודי שינה, יכול להועיל כמעט לכל אחד עם בעיות שינה.
CBT-I יכול לעזור לאנשים שיש להם אינסומניה ראשונית (אינסומניה כאבחנה מובילה), כמו גם אנשים עם בעיות פיזיות, כגון כאב כרוני, או הפרעות נפשיות, כגון דיכאון וחרדה, שסובלים גם מנדודי שינה.
השפעות הטיפול, אם מקפידים על ההכוונה שנתנה, הינן מתמשכות. אין שום עדות לכך שיש ל- CBT-I תופעות לוואי שליליות. CBT-I דורש אימון מתמיד.
כמה ממרכיבי הטיפול שהוצגו, עלולים לגרום להפחתה בשינה בתחילה. אולם לטווח ארוך, הטיפול יכול להוביל להפחתה משמעותית של קשיי השינה ולשיפור משמעותי ביותר בתמונת השינה. בניגוד לכדורי שינה ה- CBT-I מטפל בגורמים הבסיסיים הקשורים ומשמרים את האינסומניה ולא רק מקל על הסימפטומים.
טיפול זה לוקח זמן – ומאמץ – כדי שזה יעבוד. במקרים מסוימים, שילוב של תרופות שינה ו- CBT-I עשוי להיות הגישה הטובה ביותר.